Кровоснабжение молочной железы
Рассмотрим, как происходит кровоснабжение молочной железы. Общие закономерности ангиоархитектоники покровов, описанные в соответствии с теорией ангиосомов, хорошо видны на примере молочной железы. Именно она, будучи производным эктодермы, целиком расположена кнаружи от глубокой фасции, т. е. в пределах покровных тканей. Кровоснабжение молочной железы :
1. Как соединительнотканный каркас тела (скелет и фасции), так и сосуды происходят из мезодермы. В эмбриогенезе после дифференцировки сосудистой системы и других специализированных тканей (нервов, мышц, жира) остатки мезодермы формируют соединительную ткань. Ее трехмерная «сетка» сопровождает сосуды и служит им опорой, как, например, межмышечные перегородки (септы) служат направляющими дпя ветвей, идущих от глубоких артерий к поверхности. На поверхности тела артериальная сеть тоже «держится» за SFS.
2. В покровы эмбриона перфоранты вступают равномерно. Наступающие далее различия в расположении и калибре артерий разных покровных зон связаны с неравномерным ростом разных участков тела и появлением мобильности покровов относительно глубокой фасции.
Схема формирования покровных артерий : А – количество точек выхода прямых кожных перфорантов (1 и 2) из-под глубокой фасции постоянно и не меняется с ростом сегмента тела. Над глубокой фасцией прямые перфоранты первоначально формируют равномерную сеть, Б – по мере роста сегмента (череп, скелетная мышца и т. д.) глубокая фасция растягивает покровы и увеличивает расстояние между точками выхода перфорантов (1 и 2) и промежуточным непрямым перфорантом (указан стрелкой). Этот второстепенный сосуд не запрограммирован на рост перфузионных запросов. Для этого служат прямые перфоранты (1 и 2), которые удлиняются и увеличивают свой калибр, В по подобию варианта Б развиваются прямые кожные перфоранты груди с той разницей, что растущая МЖ отодвигает сосудистую сеть от глубокой фасции к коже. Развитие артериального подкожного сплетения служит поддержанию должного уровня перфузии в зоне САК (стрелка), наиболее удаленной от точек 1 и 2. Схема показывает, что непрямые перфоранты, вступающие в железу через субгландулярное пространство, второстепенны
3. Артерии подходят от магистралей к глубокой фасции в тех зонах, где она максимально прочна и фиксирована к скелету. Подобным образом их прямые кожные перфорантные ветви прободают глубокую фасцию и вступают в покровы главным образом в зонах прочной фиксации SFS. И та, и другая зоны фиксации часто совпадают, образуя западения контуров тела, например межмышечные борозды или среднюю линию живота.
Следовательно, прямые кожные чресфасциальные перфоранты радиально выходят из глубины в зонах западений (аксиллярной, межгрудной и CMC), а их терминальные кожные ветви концентрически сближаются в зонах, максимально возвышенных, т. е. в области САК.
Кровоснабжение молочной железы . Прямые чресфасциальные перфоранты прободают глубокую фасцию по периферии МЖ в зонах минимальной смещаемости покровов. В сосудистом сплетении зоны САК, где смещаемость МЖ максимальна, принимают участие все прямые кожные перфоранты с периферии МЖ, а также (не указаны на схеме) непрямые перфоранты из большой грудной мышцы
4. Для МЖ обе зоны фиксации (и глубокой фасции к скелету, и SFS к глубокой фасции) совпадают по парастернальной линии, где имеются мощные прямые перфоранты от внутренней грудной артерии, а также по CMC, где концентрация чресфасциальных перфорантов от передних межреберных ветвей внутренней грудной артерии намного больше, чем в иных местах передней грудной стенки. Итак, зоны фиксации как глубокой фасции, так и SFS, служат проводниками сосудов из глубины наружу. Кстати, такова же закономерность хода и кожных нервов. Ветви межреберных нервов не прободают пространство скольжения Шассиньяка, а вступают в МЖ с периферии, главным образом, по медиальной и латеральной границам. Однако это не совсем точно – отдельные перфоранты входят в паренхиму и через плоскость скольжения. Вместе с тем плотность их на единицу площади много ниже, чем по периферии МЖ.
5. В зонах слабой фиксации SFS, там, где покровы свободно смещаются над глубокой фасцией, сосудистые связи между фасцией и покровами (и паренхимой) минимальны.
Каждому, кто готовил субгландулярный «карман» для эндопротеза МЖ, известно, что диссекция в пространстве Шассиньяка практически бескровна краниальнее зоны фиксации в CMC. Следовательно, перфузия лоскутов, имеющих основание в зонах сильной фиксации SFS, гораздо надежнее, чем кровоснабжение лоскутов МЖ с основанием в мобильных зонах.
Таким образом, САК удобно представлять себе «конечным органом» торакоакромиального, тораколатерального, внутреннего грудного и межреберных сосудистых бассейнов. Поэтому все рассуждения о кровоснабжении МЖ подразумевают перфузию САК.
Схема А. Т. Cooper (1840, 1845) «сосудистой оболочки» МЖ 130J. Венозная сеть расположена поверхностнее и образована сосудами более крупными, чем глубжележащие артерии. Некоторые из артерий имеют собственные сопровождающие тонкие вены. Подкожное сплетение можно представить как концентрические круги вокруг ареолы, анастомозирующие между собой. Чем больше площадь ножки САК, тем выше ее надежность, т. к. увеличивается число анастомозов. Изредка G. Н. Marcus (1934) обнаруживал только радиальное схождение сосудов к ареоле без круговых анастомозов – ситуация, потенциально опасная для транспорта САК на дермогландулярной ножке ограниченной ширины. По периферии железы подкожное сплетение залегает на глубине 0,5 – 1,5 см медиально и 1,0 – 2,5 см латерально, а ближе к ареоле – тотчас под дермой. Поэтому деэпидермизация ножки САК не должна обнажать подкожную клетчатку. Это чревато повреждением (спазмом) подкожного сплетения, особенно венозного русла. Ишемическая гибель САК чаще наступает через венозный застой, т. к. вены расположены поверхностнее артерий
Схема строения МЖ (из современного анатомического атласа). Ячеистая поверхностная фасциальная система непрерывна от кожи до пекторальной фасции. Видно, что подкожная клетчатка под ареолой отсутствует
Артериальное снабжение САК. Ангиоархитектоника МЖ параллельна строению фасциального каркаса: А: 1 «чехол» железы несет субдермальное артериальное сплетение, расположенное вдоль retinacula cutis и образованное прямыми чресфасциальными перфорантами, играющими ведущую роль в кровоснабжении МЖ через анастомозы с артериями, сопровождающими куперовские фасциальные пластины. Под ареолой нет подкожной клетчатки, а значит и субдермального сплетения, которое, таким образом, не перфузирует САК напрямую, 2 – пространство Шассиньяка с минимальной фасциальной поддержкой, 3 – куперовская фасциальная система, которая сопровождается малочисленными непрямыми чрезмышечными перфорантами, прободающими пространство Шассиньяка. Их терминали достигают САК напрямую, поэтому субдермальное сплетение участвует в перфузии САК через их посредство, т. е. через прослойку паренхимы под ареолой, 4 – глубокая фасция, 5 – зона «западения» (CMC), образованная фиксацией SFS к глубокой фасции (4), которая, в свою очередь, фиксирована к скелету. Прямые перфоранты радиально проходят из глубины через несмещаемые зоны западения под кожу мобильной зоны – собственно возвышения МЖ, Б и В сосудистые схемы нижнего и верхнего дермогландулярных лоскутов – деэпидермизированных ножек для транспорта САК. Серые треугольники – резекция «чехла» и «наполнителя» в верхних или в нижнебазальных отделах МЖ, которая прерывает сосудистые связи САК соответственно – с верхней или нижней частью подкожного сплетения. Черные полосы – деэпидермизацим дермогландулярного блока ножки, несущей САК. Деэпидермизация сохраняет подкожное сплетение (особенно важны поверхностные и тонкостенные вены), которое, однако, перфузирует САК не напрямую, а через сохранные коллатерали с гландулярными сосудами. Отсюда понятно, что чем больше гландулярная масса ножки (и чем шире основание нижней пирамидальной ножки), тем надежнее перфузия САК
Во-вторых, имеются тонкие и малочисленные непрямые перфоранты, которые вступают непосредственно в железу, следуя по фасциальным перемычкам куперовской части SFS. Ими-то гландулярный «наполнитель» и кровоснабжается, даже будучи полностью отделенным от покровов.