Деформации передней брюшной стенки
Рассмотрим эстетические деформации передней брюшной стенки. Распределение подкожно-жировой клетчатки имеет половые различия. У женщин наблюдается так называемое гиноидное рапределение жира, характеризующееся более выраженной толщиной подкожно-жировой клетчатки и локализацией жировых депо в области нижней части туловища (и нижнем отделе живота), на верхней трети наружной и внутренней поверхностях бедер, ягодиц. Для мужчин характерно более равномерное распределение жира с расположением жировых депо в области шеи, затылка, груди, поясничных областях, а также более краниальное отложение на передней брюшной стенке, увеличение большого сальника в брюшной полости (андроидный тип ожирения).
Деформации передней брюшной стенки. Особое значение для возникновения объективных причин к проведению абдоминопластики имеют локальные проявления эстетических деформаций передней брюшной стенки.
1. Избыточное отложение подкожной жировой ткани в виде равномерного распределения кожно-жировых складок, вплоть до образования характерного «фартука».
2. Изменения кожи в виде ее дряблости (послеродовые растяжки, возрастные изменения и вследствие резкого похудения), неэстетичное гравитационное провисание и излишняя подвижность.
3. Неэстетичная форма живота – куполообразное вздутие, дряблость всей передней стенки брюшной полости вплоть до «лягушачьего» живота, наличие местных деформаций за счет грыж, патологических рубцов.
Одной из основных особенностей косметического дефекта передней брюшной стенки является наличие еще и функциональных нарушений, которые приводят к патологическому влиянию не только на органы желудочно-кишечного тракта (висцероптоз), но и на сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы.
Основные системные проявления эстетических деформаций передней брюшной стенки, которые должны учитываться хирургом:
• косметический дефект, вызывающий психические и психологические расстройства,
• увеличение объема брюшной полости с потерей тонуса ее мышечно-апоневротического каркаса, птоз внутренних органов системы желудочно-кишечного тракта с нарушением их функции,
• снижение давления в брюшной полости, патологические изменения в работе сердечно-сосудистой системы с прямым влиянием на венозный отток и повышение риска тромбообразования,
• нарушение участия брюшной стенки в дыхательной функции за счет ослабления мышечно-апоневротического каркаса, уменьшения экскурсии диафрагмы при ожирении, что приводит к резкому нарушению работы дыхательной системы, особенно у мужчин, имеющих абдоминальный тип дыхания.
• ожирение – учитываются последствия избыточного веса, сопутствующий сахарный диабет, гнойничковая патология кожи.
Современная оценка степени ожирения производится расчетом индекса массы тела (ИМТ). Индекс массы тела определяется делением значения массы тела (в кг) на рост (в м), возведенный в квадрат (кг/м2):
• нормальный вес – 18,5 – 24,9,
• излишек веса – 25 – 29,9,
• ожирение (степень 1) – 30 – 34,9,
• ожирение (степень 2) – 35 – 39,9.
• высокая степень ожирения (степень 3) – более 40.
По видам эстетической деформации передней брюшной стенки, являющимся показаниями для выполнения абдоминопластики, пациентов можно разделить на следующие группы.
1. Во-первых, пациентки с послеродовыми деформациями, проявляющимися в изменениях формы живота, вплоть до «лягушкообразного», в многочисленных растяжках кожи. Сюда относят и эстетически значимые отложения подкожно-жировой клетчатки (чаще всего в виде жировых складок), а также снижение тонуса мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки.
2. Больные ожирением различной степени выраженности, имеющие излишек подкожно-жировой клетчатки вплоть до образования кожно-жировой складки в форме «фартука». Здесь основной причиной абдоминопластики являются не эстетические, а медицинские (снижение веса при сахарном диабете, патология сердечно-сосудистой системы), социальные и гигиенические показания.
3. Возрастные изменения – дряблость кожи, снижение тонуса мышечно-апоневротического каркаса (например мужской «пивной» живот, проявляющийся в расслаблении передней брюшной стенки на фоне незначительной толщины подкожно-жировой клетчатки и гипертрофии сальника).
4. Дефекты передней брюшной стенки – врожденные, приобретенные, в том числе и послеоперационные грыжи, послеоперационные и постгравматические рубцы кожи.
Таблица 1
Типы эстетических дефектов передней брюшной стенки
Тип дефекта
Описание дефекта
Рисунки
Тип 1
Кожа эластична, способна к сокращению, сдой подкожно-жировой клетчатки утолщен, тонус мышечно-апоневротического каркаса сохранен
Рис.
Тип 2
Кожа эластична, способна к сокращению, слой подкожно-жировой клетчатки не утолщен, тонус мышечно-апоневротического каркаса ослаблен только за счет диастаза прямых мышц живота и грыж небольшого размера
Рис.
Тип 3
Умеренный излишек кожи, способной к сокращению, слой подкожно-жировой клетчатки не увеличен, тонус мышечно-апоневротического каркаса сохранен или несколько снижен
Рис.
Тип 4
Кожа умеренно растянута, незначительный слой подкожно-жировой клетчатки, тонус мышечно-апоневротического каркаса резко ослаблен («пивной» живот, характерный для мужчин старше 40 лет, часто из бывших спортсменов)
Рис.
Тип 5
Кожа перерастянута, неспособна к сокращению, преобладание дефекта кожи и подкожно-жировой клетчатки с птозом в виде «фартука», тонус мышечно-апоневротического каркаса ослаблен (характерный дефект многократно рожавших женщин с повышенной массой тела)
Рис.
Тип 6
Кожа пере растянута, неспособна к сокращению, увеличенный слой подкожно-жировой клетчатки со птозом в виде «фартука», тонус мышечно-апоневротического каркаса ослаблен, имеются грыжи, планируются симультанные операции на органах брюшной полости
Рис.
5. «Некрасивая» форма живота в целом может рассматриваться как повод для обсуждения эстетической операции абдоминопластики.
В связи с вышесказанным нами предложена следующая классификация эстетических дефектов передней брюшной стенки, позволяющая планировать обследование и технику хирургического лечения.